複雜系統的危機--兼談問責制度
複雜系統本身就不安全，意外和危機會不定時湧現。危機是經常出現的、但不影響整體系統運行的事件。對生物系統來說，除了基本特徵的正態分佈外，還有突變。突變是進化的原材料，它保證整體系統（物種）在外部環境劇變的情況下，也有個體生存而把族群基因繁衍下去。所以，對複雜系統來說，危機的湧現應當視作整體系統生存適應力的表現。系統會自組織，系統會自演化。
由於複雜系統的本質是連接和自控制，它都有多重機制來處理危機。對生物體來說，它有物理的、非特異免疫系統，也有細胞的、特異免疫系統來處理感染、創傷和腫瘤等各種生物危機。對社會機構和政府來說，它都有組織、行政、人員訓練、應急備案、危機動員等多重保險機制來應對危機。多重保險的作用是保證系統正常運行，不用跟危機迎頭相撞而致整體癱瘓。
系統災難是整體癱瘓，它是一連串危機累積而成的。系統本身可以處理危機而使系統歸於正常運行，＂危機-去危機-正常＂是系統的動態守恆定律（Homeostasis）。一定要很多小危機串聯在一起、短期集中爆發，衝破多重保險，超過系統可處理容量，才會有系統災難。
反過來說，一個小危機是不足以引發系統災難的。複雜系統容忍＂害群之馬＂，除了成本的原因，還有系統自適應性原因。所有災難的事后評估報告都會有這樣的話：＂災難發生前就有很多預警情況發生、、、但領導層未予足夠重視、、、加上人員訓練不足、、、情報不及時、、、儀器老舊、、、組織不力等等、、、如果足夠重視、、、採取必要預防措施、、、災難可以免於發生。＂另外，為了政治正確，一定有替罪羊扮演報告中的醜角，也一定有英雄扮演報告中的忠貞之士。怎樣？像不像911后的國家安全報告？上一份相似報告發表在珍珠港事件后。其實，全世界的災難事后評估都是這個樣板。只是你寫出來沒人信，一定要某某委員會寫出來才能改變國家政策。
這種＂找出原因，避免再發生＂的態度是一種因果思維，是一種對複雜系統的無知。系統隨時都有危機，危機隨時都被清除，一定要足夠多的危機累積爆發系統才能發生災難。所以單獨的危機只能是災難的＂必要但不充分＂條件，這種＂找出原因，避免再發生＂是一種＂后知先覺＂的偏見，它除了滿足人類＂穿越回過去可以成神＂的自我優越感外，根本無助於避免災難再發生。災後報告給出的安全補救措施，通常都是增加投資以增加系統冗餘，使系統更低效運行，而后系統更安全。但是增加冗餘度的同時，也增加系統的變數，最後，災難還是會發生。
從效益角度來說，系統永遠在低效運行（降級運行），系統有冗餘可進行高效運作但不可持久。正常人步行速度是每小時4公里，逃命時可達每小時35公里。國家的生產力在戰爭時期跟和平時期是大大不同的。系統冗餘度是健康的量度，健康的系統擁有較高冗餘度。所以批評政府浪費公幣效率低下是永遠正確的，公司廋薪裁員也永遠有效，因為系統根本的曰常運行就是低效運行。管理者需要知道的是：瘦身增效的必然后果是系統冗餘度減少而危機增加。
話說回來，這個胖子冗餘度夠多了吧，你說他健康？你這是缐性思維了，老兄，我沒有說系統冗餘度越高越健康，系統昰非缐性的、非因果的。複雜系統由於有反饋機制，可以在成本、反應時間和冗餘度之間達致最優平衡狀態。所謂最優平衡是三者保其二，這是系統的自適應力，也是系統自演化的根源。好吧，最優平衡是一種道德判斷，描述複雜系統不適合，理論上講，應該叫做＂目標模糊性Ambiguity＂。很多災難后評估報告都從事件后的目標需求來評論事件前的目標需求，這又是一種偏見。
複雜系統永遠會有災難。災難是複雜系統的特色，這是非缐性律決定的。墨菲定律（Murphy's law)說，凡有可能出錯的亊必定會出錯，講的就是這一點。所以，建築核電站就一定會有核泄漏事故。核威脅下的和平是＂相互確保摧毀（Mutually Assured Destruction)"，所以人類最終會自我毀滅。
在複雜系統裏面，人的角色是雙重的：在平時系統正常時，人是複雜系統的元素，進行平常的資訊、物質和能量交換；在系統危機時，人是複雜系統的安全保障。那麼，如果安全保障成功，崗位上的人就是英雄；如果安全保障失敗，崗位上的人就是狗熊？社會責任是這麼釐定的話，人在系統的正常活動就完全無意義了，我們可以無視人的社會價值。
人在面對系統危機的反應，可以經過訓練而增加成功率，但是成功率永遠不會是100%，其實越要求達到99.9%后多一個9，系統需要付出的成本也就越大。這也說明，系統永遠有機會出錯，而在崗位的人處理危機的成功率基於經驗是99.9%，這是一種追溯性的(Retrospective)統計學的經驗，他永遠有機會面對系統＂異常＂的危機，這是他的訓練所沒有涵蓋的，崗位上的人就會處理危機失敗，危機就會漫延到下一層安全網。所以，既使崗位上的人處理危機的追遡性成功率有99.9%，他的預期(Prospective)成功率其實只有50%。換言之，每個處理危機的人都在賭博！
系統對人，作為系統元素的人，的基本責任要求是：1、有能力處理正常的資訊、能量交換工作；2、有學習能力去應付曰益複雜的未來工作。除此之外，系統還應該對人在工作中的賭博成敗進行奬勵或是懲罰？所以找替罪羊的行為是可笑的。
災難評估報告的常見建議，除了增加人員訓練外，就是引入新的組織結構、更先進的儀器或更及時的預警情報系統。引入新元素，除了增加可預測的系統冗餘度外，它也增加了不可預測的系統複雜性，也就是說，系統本身的不確定性、非線性和非因果性也增加了。人類會主觀地期望新的改變會帶來＂好＂的結果，而故意視而不見新的危機和風險，這是一種主觀的預期偏見。另外，人所期望看到的＂好＂結果未必是系統的好結果，系統因為新元素的增加而會重新自組織，新的風險是人要做的新的賭博，而系統本身並不在乎人的好惡而給出管理者所預期的結果。
最後，如果系統危機是自湧現的，系統安全也是自湧現的。兩者並存是複雜系統的根本特色，改變人事、組織和機器可以改變危機率，也可以改變安全率。人在系統內賭博危機處理，也在系統裏制造安全，兩者同時發生，相互依存。系統擁有記憶，會在錯誤中自學習。所以，醫學界有句名言，醫生的經驗來自他所犯的錯誤，經驗是醫生的寶貴財富。
請不要把上面的內容理解為，系統不應該改革，人不應該被追究責任。這是一種價值判斷，人類就是要給決定找理由，社會就是需要行為準則。而價值判斷只是複雜社會的子系統（或元素），系統會自我運行，自我演化至新的狀態，這跟管理者的預期通常是有差別的。 對社會系統來說，道德和法律的價值判斷從屬於系統之下，而不是臨駕於系統之上。 所以最終結果是，系統的管理者又有新的工作了，他的高薪厚職更加有理，管理者必須折騰。
醫院又出亊故了，某某兒童受傷，某某婦女大量失血。記者蜂擁而上，長短鏡對準醫院，醫院負責人出來解釋，答應儘快搶救，然後組成專家團找出事故原因，以避免同類事件再發生。大家知道，同類亊件還會再發生，不然怎麼會＂又＂出亊故？
社會又出災難了，SARS爆發。記者蜂擁而上，長短鏡對準醫院，也對準政府大樓。政府負責人出來解釋，答應儘快搶救患者，有效組織社會資源，共同對付災難。亊後組成專家團發表災后評估，找出事故原因，以避免同類事件再發生。主要官員引咎辭職，主要管理層大換血，社會重新上路。新政府上臺，一定會答應全面採用災后報告的建議。然後，過幾年再告訴人民，我們的社會更安全了。但是大家知道，新的災難還會再來，不然怎麼會＂又＂出災難？
扯蛋嗎？社會就是這樣的，政治官員問責制的真相就是如此。這種政治機制滿足替罪羊對號入座，讓社會不滿得到宣泄，對解決複雜性問題沒有大用，但對道德自滿足有用，道德高尚的人會團結在道德領袖身邊，他的選票會增加。這個世界就有這種政治領袖（董JH），英國人管理殖民地時沒有問責制，英國人一走，他就把問責制建立起來。到今天，我們的報章頭條全是問責、誠信和以權謀私等道德議題，對社會開明無助，只在幫反對派拉選票。對政治領袖來說，克己兢業不全是優點，因循守舊也不全是缺點。丘吉爾會做對英國有害的事，希特勒也會做對德國有益的好亊。怎麼？我說了希特勒的好話，你就要把我批倒批臭，掃進歷史的垃圾堆？無所謂，我做我的描述，你做你的道德判斷，複雜系統自在運行。
前面講過，對社會複雜系統來說，道德和法律的價值判斷從屬於系統之下，而不是臨駕於系統之上。請注意，這只是客觀描述，不是判斷。如果社會要人為地緊守既有的道德法律規範（保守社會），社會系統會自演化緩慢。如果道德和法律積極地因應社會演化而作出調整（開明社會），社會系統會自演化快速而平衡。反過來說，保守社會的演化潛力更大，社會危機也潛在更多，前蘇聯和中國的開放就是例子, 不過， 只要開放就行，系統會演化。
問題時，香港和台灣，是開明社會還是保守社會？
這是道德和法律的適應性問題，下一篇講到。
